Sypień Blog | stomatologia w najlepszym wydaniu | stomatologia Bielsko-Biała, dobry dentysta

Rekonstrukcja implantologiczno-protetyczna zęba 22 po nieudanym leczeniu endodontycznym. Przypadek wieloetapowy.

Autor: Tomasz Sypień

Pobierz PDF z artykułem

Autorzy:

lekarz stomatolog Michał Sypień, właściciel Stomatologia Sypień

lekarz stomatolog Daria Skrok-Wolska

Artykuł opublikowany w Medical Tribune.

Lekarze dentyści w codziennej praktyce zawodowej maja do czynienia z trudnymi decyzjami związanymi z leczeniem swoich pacjentów. Mnogość przypadków z dziedzin stomatologii zachowawczej, chirurgii i endodoncji sprawia, iż w pewnych sytuacjach potrzebna jest modyfikacja metod wykorzystywanych w standardowym leczeniu. Należą do nich m.in.: zęby z rzadko spotykaną budową anatomiczną, obliteracją kanałów korzeniowych, z dużym zniszczeniem korony, znacznym stopniem zakrzywienia korzenia, czy uszkodzeniami jatrogennymi jak złamane narzędzia w kanałach korzeniowych, perforacje.

Każdy przypadek wymaga indywidualnej analizy i diagnozy. Przede wszystkim należy uwzględnić całościowy plan leczenia wraz z szansami przetrwania oraz dalszego wykorzystania danego zęba w przyszłym leczeniu stomatologicznym.

Postęp technologiczny związany z wprowadzeniem nowych metod leczenia, materiałów stomatologicznych, oraz mikroskopu zabiegowego pozwala na przeprowadzenie prawidłowego leczenia endodontycznego także tych zębów, które dawniej zostałyby zakwalifikowane do usunięcia. Zdarza się, ze decyzja o dalszym leczeniu wymaga skierowania pacjenta do wyspecjalizowanego endodonty, który będzie w stanie przeprowadzić bardziej skomplikowane procedury lecznicze. Należy nadmienić, ze współpraca między lekarzami coraz częściej odbywa się na zasadzie Practice Limited to Endodontics, w myśl której, po przeprowadzeniu wskazanego zabiegu pacjent kontynuuje leczenie u swojego lekarza prowadzącego.

Potwierdzają to wyniki badań przeprowadzonych w Holandii, gdzie większość respondentów(34%) zazwyczaj kieruje swoich pacjentów na specjalistyczne leczenie. Tylko 7% praktyków nie odsyła pacjentów do specjalisty. Wśród ankietowanych 26% kieruje pacjenta z problemem endodontycznym „zawsze” lub „często” do endodonty, następne 26% współpracuje z chirurgiem stomatologicznym. W ten sposób lekarz prowadzący zwiększa zakres swoich możliwości terapeutycznych, co w konsekwencji prowadzi do wzrostu zaufania i wdzięczności jego pacjentów.

CEL PRACY: Celem pracy jest przedstawienie trudnych przypadków endodontycznych, leczonych na zasadzie Practice Limited to Endodontics w Klinice Stomatologii Sypień s.c. w Bielsku-Białej.

Opis przypadków

Perforacje:

Przypadek 1 — ząb z perforacją jatrogenną części przykoronowej korzenia z połączeniem perforacji z szczeliną dziąsłową. (ryc. 1,2,3)

Pacjent zgłosił się celem leczenia endodontycznego zęba nr.13, przed wykonaniem uzupełnienia protetycznego. Ząb bezobjawowy, w badaniu wewnątrzustnym stwierdzono czynną przetokę od strony przedsionka jamy ustnej w rzucie przestrzeni międzykorzeniowej zębów 13 i 14. Badanie sondą periodontologiczną wykazało głęboką -10 mm kieszeń patologiczną w obszarze przestrzeni międzyzębowej. Wykonano zdjęcie RVG (ryc.1), które przedstawiło obraz perforacji ściany kanału korzeniowego oraz via falsa w kanale, wynikiem nieopracowanego kanału korzeniowego była zmiana zapalna przy szczycie korzenia. Podjęto się leczenia, ponieważ pacjentce zależało na utrzymaniu zęba i wykorzystaniu go jako filar w planowanej pracy protetycznej.

Schemat postępowania

Na pierwszej wizycie:

• usunięto wkład korzeniowy za pomocą narzędzi mechanicznych i ultradźwiękowych – wkład okazał się być kawałkiem spinacza,
• oczyszczono kanał korzeniowy na długość roboczą do rozmiaru 40/04 przy użyciu narzędzi ręcznych i rotacyjnych RaCe, obficie płucząc 5% roztworem podchlorynu sodu,
• miejsce perforacji poszerzono do granic zdrowych tkanek zęba i opracowano narzędziami rotacyjnymi od strony kanału korzeniowego. Z dojścia zewnątrzzębodołowego, po wypreparowaniu płata pełnej grubości (śluzowkowo-okostnowego) usunięto resztki cementu i Endomethasonu, który został przepchnięty podczas wcześniejszego leczenia. Po oczyszczeniu powierzchni korzenia i kości, zamknięto perforację materiałem Geristore. Rana została zaszyta szwami materacowymi pionowymi,
• do kanału założono preparat na bazie nietwardniejącego wodorotlenku wapnia, a ubytek zęba został zamknięty glasjonomerem Fuji II na 10 dni (ryc.2.),
• szwy usunięto po 5 dniach od zabiegu.

Kolejna wizyta:

• kanał korzeniowy opracowano chemo-mechanicznie do rozmiaru 45/02, stosując aktywacje podchlorynu ultradźwiękami,
• kanał ostatecznie został wypełniony gutaperką metodą termicznej pionowej kondensacji z uszczelniaczem Ah plus. Ubytek zabezpieczono glasjonomerem i pacjentka wróciła na dalsze leczenie rekonstrukcyjne do lekarza prowadzącego (ryc.3.).

Po 3 miesiącach kontrola nie wykazała w badaniu klinicznym nic niepokojącego. W badaniu klinicznym stwierdzono brak przetoki ropnej oraz redukcje kieszeni patologicznej do 3,5 mm głębokości, na zdjęciu RVG widoczne gojenie się zmian OKW (ryc.4.)

Przypadek 2 — perforacja wkładem korzeniowym w okolicy przywierzchołkowej korzenia.

Pacjent zgłosił się na leczenie specjalistyczne skierowany przez lekarza prowadzącego. Ząb bolesny na opukiwanie, aktywna przetoka ropna od strony przedsionka w rzucie wierzchołka korzenia zęba 21. Na zdjęciu RVG widoczna zmiana zapalna okołowierzchołkowa, nieopracowany apex korzenia oraz perforacja wkładem koronowo-korzeniowym w okolicy 1/3 przywierzchołkowej(ryc 5). Pacjent wyraził chęć leczenia zęba, ze względu na oczekiwania estetyczne pacjenta podjęto decyzję o leczeniu jednowizytowym.

Schemat postępowania:

• usunięto stare wypełnienie kompozytowe wraz z wkładem koronowo-korzeniowym za pomocą ultradźwięków oraz wierteł diamentowych. Kanał korzeniowy opracowano chemomechanicznie do rozmiaru 55/02 , obficie płucząc 2% roztworem podchlorynu sodu, wraz z aktywacją ultradźwiękami. Miejsce perforacji opracowano narzędziami rotacyjnymi – różyczką przedłużoną,
• po osuszeniu kanału zamknięto wierzchołek korzenia gutaperką metodą termicznej kondensacji pionowej wraz z uszczelniaczem Ah plus, następnie zamknięto perforację materiałem MTA (Ryc. 6) . Po czasie wstępnego wiązania MTA (15 min) do kanału korzeniowego zacementowano na cemencie RelyX Unicem wkład z włókna szklanego, po spolimeryzowaniu cementu wykonano tymczasową odbudowę korony materiałem kompozytowym ( Ryc. 7 ).

Przypadek 3 — perforacja w wyniku resorpcji korzenia zęba.

Pacjentka lat 45, zgłosiła się celem leczenia endodontycznego zęba 11. Wcześniejsze próby leczenia tego zęba nie doprowadziły do ustania dolegliwości : lekki ból okolicy podnosowej, okresowe obrzęki oraz sporadycznie pojawiająca się surowicza przetoka na wyrostku w rzucie połowy długości korzenia tego zęba. W wywiadzie pacjentka zaznaczyła, że ok 12 lat temu miała uraz okolicy szczęki górnej . Na podstawie zdjęcia RVG wstępnie stwierdzono resorpcje wewnętrzną z perforacją zewnętrznej ściany kanału korzeniowego oraz okołowierzchołkowe zmiany zapalne (Ryc 8).

Schemat postępowania:

• podjęto dwuetapowe leczenie endodontyczne,
• na pierwszej wizycie : oczyszczono jamę poresorpcjyną za pomocą ultradźwięków i 5% roztworu podchlorynu sodu bez naruszenia miejsc perforacji, oraz wykonano instrumentację dalszej części kanału korzeniowego do rozmiaru 50/02.Jako wypełnienie czasowe zastosowano preparat nietwardniejącego wodorotlenku wapnia na 14 dni, celem lepszego usunięcia resztek ziarniny zapalnej,
• ma następnej wizycie : po obfitym płukaniu kanału podchlorynem sodu, a następnie osuszeniu, wypełniono dowierzchołkową część kanału gutaperką metodą termicznej kondensacji pionowej z uszczelniaczem Ah plus. jamę poresorpcyjną wypełniono preparatem MTA (RYC 9).

Ubytek komory zabezpieczono glasjonomerem i pacjentka wróciła do swojego lekarza prowadzącego celem dalszego leczenia .

Dyskusja

Opisane przypadki stanowią przykład skutecznego leczenia endodontycznego zębów z perforacją o różnym charakterze. Coraz częściej podkreśla się możliwość leczenia takich zmian z wykorzystaniem odpowiednich materiałów przez kanał korzeniowy lub z dojścia chirurgicznego, a dopiero w przypadkach niepowodzenia zastosowanie zabiegu resekcji wierzchołka, radektomii na ekstrakcji skończywszy.

Perforacja jest patologicznym lub jatrogennym połączeniem pomiędzy kanałem zęba a jego aparatem zawieszeniowym. Stanowi stosunkowo częste powikłanie podczas leczenia endodontycznego, zwłaszcza gdy lekarz nie pracuje z powiększeniem  (lupy lub mikroskop).

Bez względu na przyczynę stanowi wrota zakażenia, doprowadzając do procesu zapalnego. W celu przeprowadzenia prawidłowego leczenia, należy dany przypadek perforacji szczegółowo zdiagnozować pod katem jej rozmiaru,poziomu oraz lokalizacji.

Perforacja komory może być zlokalizowana naddziąsłowo, poddziąsłowo oraz drążąc w kierunku bifurkacji. Powstaje w wyniku błędu w trakcie poszukiwania kanału lub poprzez nadmierne poszerzenie jego ujścia. Wyprostowanie zagiętego kanału prowadzi do „strip perforation” w środkowej jego części. Zbyt agresywne udrażnianie kanału z użyciem sztywnego narzędzia bez odpowiedniej ilości środków płuczących powoduje uszkodzenie w części okołowierzchołkowej.

Niejednokrotnie powikłanie to pojawia się przy zbyt szerokim opracowaniu zęba pod wkład koronowo-korzeniowy. Perforacja do ozębnej lub kości skutkuje najczęściej natychmiastowym i ciągłym krwawieniem. Trudno osuszyć kanał lub komorę. Ze względu na możliwość zniszczenia tkanek przyzębia narzędziami kanałowymi oraz środkami do płukania, perforacja powinna zostać rozpoznana stosunkowo wcześnie. Wczesnymi objawami perforacji mogą być: nagłe objawy bólowe podczas ustalania długości roboczej, nagle pojawiające się krwawienie, palący ból lub smak NaOCl podczas płukania kanału, wadliwe ustawienie pilnika na zdjęciu RTG, lub endometr wskazujący wierzchołek przy płytkim umieszczeniu narzędzia. Pacjent może podawać nietypowy ostry ból po zabiegu. Na następnej wizycie miejsce perforacji może krwawić, ze względu na zapalenie okolicznych tkanek. Rokowanie leczenia zależy w dużej mierze od położenie i rozmiaru perforacji, czasu który upłynął od momentu jej powstania oraz samego położenia zęba.

Samoistna perforacja kanału korzeniowego związana jest z resorpcją wewnętrzną lub zewnętrzną.

W związku z lokalizacją i zniszczeniem ściany kanału Jeanneret dzieli resorpcję wewnętrzną na trzy typy: A- resorpcję korony, B- korzenia, C- z perforacją ściany kanału, której zwykle towarzyszy ognisko resorpcji w kości. Postępowanie lecznicze w tym ostatnim przypadku opiera się na metodach zachowawczych lub chirurgiczno- zachowawczych.

Metoda zachowawcza zalecana jest szczególnie przy małych perforacjach i w przypadkach, gdy znajduje się w miejscach trudno dostępnych dla jej chirurgicznego odsłonięcia. Polega ona na zamknięciu perforacji od strony kanału korzeniowego( czasowo wodorotlenek wapnia, ostatecznie preparatem Pro Root MTA).

Jeśli perforacja umiejscowiona jest policzkowo, możliwe jest wdrożenie leczenia chirurgicznego, polegąjącego na jej odsłonięciu, usunięciu ziarniny oraz wypełnieniu. Po zabiegu przeprowadza się leczenie kanałowe.

Rozległe perforacje w miejscach niedostępnych stanowią wskazanie do usunięcia zęba.

Opierając się na doniesieniach z piśmiennictwa oraz własnych doświadczeniach, należy stwierdzić, że dobór materiału zamykającego perforację jest ważnym czynnikiem wpływającym na powodzenie w leczeniu( MTA, Geristore, siarczan wapnia, materiały kolagenowe, dawniej amalgamat ,Super EBA). Zaleca się aby materiał ten był nieresorbowany, biokompatybilny oraz zapewniający całkowitą szczelność. Wybór zależny jest od technicznego dostępu do uszkodzenia, możliwości kontroli wilgoci, a czasami wymagań estetycznych.

PROROOT MTA wykazuje znakomitą biokompatybilność tkankową i może być użyty zarówno jako nieresorbowana bariera jak i materiał odtwórczy. Kontakt preparatu z krwią nie zaburza wiązania i nie zmniejsza jego właściwości uszczelniających. Wykazuje dyza szczelność, silny efekt bakteriobójczy i przeciwgrzybiczy. Jest materiałem z wyboru przy ograniczeniach zabiegowych związanych z trudnym dostępem, widocznością jak i wilgotnością.

Materiał Geristore to hybrydowy glassjonomer na bazie żywicy BIS- GMA chemo i światłoutwardzalny. Wykazuje hydrofilność, biokompatybilność, adhezję do zębiny i cementu cechuje go brak mikroprzecieków oraz uwalnianie fluoru. Badania ujawniły, że włókna ozębnej i fibroblasty dziąsłowe przyczepiają się szybciej i w większej ilości do Geristore, w porównaniu z innymi materiami jak ProRoot, Tytin, amalgamat, czy SuperEBA.

Materiał poprzez jego szybkie wiązanie świetnie sprawdza się w przypadku zamykania perforacji ścian zęba znajdujących się w kontakcie z jamą ustną (blisko szczeliny dziąsłowej).

Podsumowując, należy stwierdzić, że perforacja do włókien ozębnej wpływa negatywnie na rokowanie, co do utrzymania zęba w zębodole, niemniej jednak w niektórych przypadkach podejmuje się próby leczenia oczekując pozytywnych wyników . Pacjent powinien być świadomy długoterminowego rokowania odnośnie stanu swojego uzębienia oraz konieczności regularnych wizyt kontrolnych.

W przypadku wystąpienia perforacji decydującą rolę odgrywa czas, w którym zostanie podjęte specjalistyczne leczenie oraz właściwy sposób jej zaopatrzenia. Właśnie dlatego w pełni uzasadnione wydaje się nawiązanie współpracy miedzy lekarzami w celu odniesienia większego sukcesu terapeutycznego.

Dzisiaj naszą klinikę odwiedziły dzieci z przedszkola “Marcinek” z Międzyrzecza Górnego. Czterolatki znajdując się w gronie koleżanek i kolegów nabrały odwagi. Każdy chciał usiąść na fotelu. Dzięki temu mogliśmy, bez naturalnego dla dzieci w tym wieku strachu, wytłumaczyć podstawy działania sprzętu stomatologicznego.

Wizyta adaptacyjna obejmowała również instruktaż higieny jamy ustnej. Każde dziecko z zapałem pokazało na fantomie jak dokładnie szczotkować zęby. W nagrodę za dzielne zachowanie przedszkolaki dostały dyplomy oraz naklejki.

Naszym celem było oswojenie dzieci ze stomatologiem oraz zapoznanie się z otoczeniem całej kliniki, tak by kolejne wizyty mogły przebiegać w miłej atmosferze. Dzięki takim wizytom dzieci są przygotowane psychicznie do badania i leczenia.

Lek. stom. Daria  Skrok-Wolska

Więcej zdjęć:

Stawy skroniowo-żuchwowe człowieka, dzięki swojej specyficznej i złożonej budowie oraz ich centralnej pozycji w odniesieniu do czaszki, wpływają na procesy mięśniowe i neurologiczne również w innych miejscach naszego ciała. W ten sposób możemy spodziewać się, że nasze nieprawidłowo kontaktujące zęby przyczniają się do zaburzeń całego kręgosłupa oraz, wraz z nim, powiązanego aparatu ruchowego (mięśni więzadeł). W związku z powyższym, przy problemach związanych z kręgosłupem należy uwzględnić właśnie ten staw jako jeden z czynników przyczynowych, który utrudnia leczenie czysto fizjoterapeutyczne.

Bóle zębów, głowy a stawy skroniowo-żuchwowe

Przy zaburzeniach w obrębie struktur narządu żucia bardzo często występuje zjawisko promieniowania bólu do takich miejsc jak szczęka, żuchwa, skronie, uszy oraz oczy. W pierwszej kolejności warto przybliżyć termin narząd żucia. Powszechnie do struktur tego narządu zalicza się dwa stawy skroniowo-żuchwowe wraz z torebką oraz krążkiem stawowym, mięśnie i więzadła koordynujące funkcje tych stawów oraz naczynia krwionośne i nerwy. Skomplikowana budowa całego tego narządu oraz wzajemne oddziaływanie poszczególnych struktur na siebie powoduje, że diagnostyka zaburzeń patologicznych w jego obrębie może sprawiać znaczne problemy. W przypadku przejścia stanu ostrego w proces przewlekły objawy ze strony potocznie nazywanych stawów (skroniowo-żuchwowych) rozszerzają się na rejon szyi, karku oraz pleców. W przypadku tych zaburzeń upośledzeniu w funkcji ulegają przede wszystkim mięśnie narządu żucia, karku, barków oraz pleców jak również same w sobie stawy skroniowo-żuchwowe.

Do głównych przyczyn dysfunkcji (zaburzeń) w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni żucia wymienia się:

• nieprawidłowe warunki zwarciowe- między innymi wadliwe kontakty zwarciowe jako efekt leczenia stomatologicznego, protetycznego oraz ortodontycznego,
• wady zgryzu – wady postawy ciała,
• urazy,
• czynnik psychogenny,
• stres,
• prafunkcje takie jak obgryzanie paznokcie, nagryzanie warg policzków, ołówków oraz bruksizm czyli zgrzytanie i zaciskanie.

“Krok po kroku”, czyli krótki opis radzenia sobie z tego typu problemami

Jak rozpoznać u siebie zaburzenia funkcji stawów skroniowo-żuchowych oraz mięśni narządu żucia?

Z reguły pojawiają się bóle stawów oraz mięśni nasilające się przede wszystkim w trakcie ruchów żuchwy. Ból podawany przez pacjentów ma charakter głęboki, borujący oraz często stały. Dodatkowo obserwuje się trzaski oraz trzeszczenia w stawach skroniowo-żuchwowych. Często dochodzi do zbaczania żuchwy w trakcie otwierania w jedna lub drugą stronę, pacjenci podają również incydenty “zawieszenia lub zablokowania
szczęki”. Zdarza się również, że współmałżonkowie lub partnerzy podają objaw zgrzytania opisywany jako odgłos “rysowania po szkle”.

Stosunkowo często objawy wystepują jednostronnie

Jeżeli podobne objawy znajdujemy u siebie to oznacza najprawdopodobniej, że potrzebujemy pomocy specjalisty do “stawów”.

Diagnozowanie

Schemat postępowania przy badaniu pacjenta z zaburzeniami ze strony stawów i mięśni opiera się na kilku podstawowych krokach. Rozpoczyna się od wywiadu, następnie przeprowadza się badanie kliniczne w postaci badania palpacyjnego mięśni i stawów. W badaniu tym określa się prawidłowe funkcjonowanie wyżej wymienionych struktur, stopień bolesności badanych mięśni stawów oraz badania dodatkowego w postaci RTG
zarówno stawow jak i całego uzębienia.

Schemat leczenia

Proces leczenia wymaga współpracy kilku specjalistów. Do grona osób, które w decydującej mierze odgrywają istotną rolę zalicza się lekarza stomatologa, fizjoterapeutę, psychologa, ortopedę, larynogologa. Dominująca rola jednego z czynników etiologicznych nie może ograniczać leczenia i diagnozowania zaburzeń skroniowo-
żuchowych do lekarza jednej specjalności. Terapia obejmuje bardzo często leczenie za pomocą szyny relaksacyjnej wraz z leczeniem przeciwbólowym w postaci farmakologicznej. Dodatkowo zaleca się techniki
uzupełniające takie jak masaże, ćwiczenia oraz techniki relaksacji (Jacobson) zalecone pacjentowi do domu, oraz przeprowadzenie serii zabiegów fizjoterapeutycznych (eliminacja punktów spustowych, terapia odcinka kręgosłupa szyjnego, wykorzystanie miejscowego znieczulenia) W wielu przypadkach po leczeniu zachowawczym w postaci szyny zaleca się przeprowadzenie rekonstrukcji (odbudowy) protetycznej oraz ortodontycznej z poprzedzoną analizą warunków zwarciowych.

Dodatkowo wykorzystuję się metody niekonwencjonalne, które wydają się być bardzo skuteczne i pomocne, w postaci akupunktury oraz metod behawioralnych takich jak biofeedback.

Dr. n. med. lek. stom. Katarzyna Bindek-Sypień